Colonicos

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Polipos intestinales

El término pólipo se emplea para definir el abombamiento de la superficie mucosa, que puede ser el resultado de la proliferación de la propia mucosa o de las estructuras que existen por debajo. Así pues, en sentido amplio, se considera pólipo a cualquier masa de tejido que sobresale de la mucosa gastrointestinal, independientemente del tamaño, la forma y el tipo histológico. Pueden crecer en cualquier tramo del tubo digestivo. Este capítulo tratará de los pólipos del intestino delgado y del colon.

PÓLIPOS DEL INTESTINO DELGADO
En este capítulo se tratarán los tumores benignos del intestino delgado, puesto que los malignos, aunque tengan un crecimiento polipoide, son materia de otros apartados de esta obra.

A semejanza de lo que ocurre en el colon, los adenomas son, con mucho, los más comunes, seguidos por los leiomiomas, los lipomas, los angiomas, los hamartomas y los fibromas. Su frecuencia aumenta con la edad, pero no existen diferencias entre hombres y mujeres.

En esta porción del aparato digestivo son muy poco frecuentes, si bien muchos de ellos, sobre todo los de tamaño pequeño, pueden pasar inadvertidos porque en su mayoría son asintomáticos y se descubren de forma casual durante un examen radiológico o una laparotomía hecha por cualquier otro motivo. Los síntomas más frecuentes son la invaginación, la obstrucción intestinal, la hemorragia importante o la anemia crónica por pérdidas hemáticas pequeñas y repetidas.

El diagnóstico es fundamentalmente radiológico, mediante un tránsito baritado, pero si existe una sospecha fundada, es más conveniente la enteroclisis. Teóricamente, la endoscopia del intestino delgado sería el mejor método de diagnóstico, pero el procedimiento es muy engorroso y muy pocos centros disponen de un enteroscopio.

El tratamiento consiste en la extirpación quirúrgica, que deberá realizarse de urgencia en los casos de obstrucción intestinal, invaginación o hemorragia importante. En las otras situaciones habrá que evaluar, en cada caso, el riesgo quirúrgico, la edad del paciente y el tamaño del tumor antes de tomar la decisión.

PÓLIPOS DE COLON
En los últimos años, gracias al extraordinario desarrollo de la endoscopia y de su empleo casi sistemático en el estudio de las enfermedades del colon, se ha podido observar la enorme frecuencia de las lesiones polipoides, fundamentalmente en personas de edad. Se piensa que a partir de los 60 años, más del 50 % de la población tiene pólipos.

De acuerdo con la mayoría de las estadísticas, el 50-60 % de ellos están localizados en el rectosigmoide y el resto se distribuye, de manera similar, entre los otros tramos del colon.

El fácil diagnóstico endoscópico, unido a la posibilidad de extirparlos por esta vía para realizar un estudio histológico correcto y completo, única forma de conocer su naturaleza, hacen de éste un capítulo apasionante, sobre todo si se tiene en cuenta la inequívoca relación de algunos de sus tipos con el cáncer.

CLASIFICACIÓN. Se sabe que la apariencia macroscópica de un pólipo puede ser la misma sea cual fuere su naturaleza, y que el mismo tipo histológico puede adoptar distintos aspectos. Por eso, se considera que el mejor modo de clasificarlos es según su origen; así, clásicamente se los separa en dos grandes grupos: epiteliales y no epiteliales.

Pólipos epiteliales. Adenomas. Son neoplasias benignas de origen epitelial. Su potencial de evolución hacia el cáncer es claro y depende de una serie de factores que se verán más adelante. Se distinguen tres tipos histológicos: a) tubulares, caracterizados por una proliferación de los túbulos; b) vellosos, en los que se observa un crecimiento digitiforme del epitelio glandular, y c) tubulovellosos o mixtos, en los que existe una mezcla de elementos tubulares y vellosos.

Adenomatosis. Es un trastorno de naturaleza hereditaria caracterizado por la presencia de múltiples adenomas y por la elevada incidencia de degeneración maligna. Se conocen tres síndromes: la poliposis familiar, el síndrome de Turcot y el síndrome de Gardner.

El primero es el más frecuente de los tres; se pueden encontrar cientos de pólipos en el colon que, en ocasiones, coexisten con adenomas del intestino delgado o del estómago.

El síndrome de Turcot se caracteriza porque, además de los adenomas, hay tumores malignos del SNC.

Por último, en el síndrome de Gardner los adenomas se asocian con anomalías cutáneas y tumores óseos. También aquí pueden coexistir los adenomas del colon con otros del estómago o del intestino delgado. Además de los síntomas clínicos que pueden presentar estos pacientes y que no difieren de los que acompañan a los restantes pólipos, su principal característica es, como ya se ha mencionado, la gran incidencia de degeneración maligna.

Pólipos hiperplásicos. Son proliferaciones no neoplásicas de las glándulas de la mucosa debidas a una excesiva maduración glandular. No se les reconoce potencial de malignización; sin embargo, macroscópicamente son difíciles de distinguir de los adenomas, con los que muchas veces coexisten.

Pólipos no epiteliales. Hamartomas. Son tumores constituidos por más de un tejido (epitelial, conjuntivo, muscular, etc.). Pueden ser únicos o múltiples. Su aspecto macroscópico es el de formaciones redondeadas, pediculadas o sésiles y sólo el estudio histológico puede distinguirlos de los otros tipos. Este grupo comprende los pólipos juveniles, denominados así porque la mayoría de ellos se desarrollan en niños menores de 10 años, si bien pueden crecer en la edad adulta. En el síndrome de poliposis juvenil, que es la más rara de las poliposis, pueden coexistir los pólipos del colon con otros del resto del tubo digestivo, en cuyo caso suelen asociarse con adenomas. El síndrome de Cronkhite-Canada aparece en la edad adulta y se caracteriza por la presencia de poliposis gastrointestinal difusa, alopecia e hiperpigmentación de la piel. En el síndrome de Peutz-Jeghers, que al parecer se transmite por un gen autosómico, acompaña a los pólipos, que pueden presentarse en cualquier tramo del tubo digestivo, una pigmentación cutaneomucosa, principalmente de las encías. El síndrome de Cowden, también denominado hamartomatosis múltiple, se transmite en forma autosómica dominante y se caracteriza por la aparición de lesiones cutáneas, como pápulas hiperqueratósicas múltiples en la cara y en las extremidades, asociadas con una poliposis hamartomatosa. Por último, los neurofibromas o ganglioneuromas son rarísimos en el colon y se presentan como formaciones polipoides o como un engrosamiento difuso de la pared intestinal.

Pólipos mesenquimáticos. Pueden adoptar cualquier aspecto, aunque por lo general son sésiles. Histológicamente se distinguen, entre otros, los lipomas, los leiomiomas, los hemangiomas y los schwannomas, según el tejido que los forma.

Pólipos inflamatorios. No constituyen auténticas proliferaciones neoplásicas. Son provocados por fenómenos regenerativos o reactivos a ciertas enfermedades o cuerpos extraños. Entre los más frecuentes figuran: los seudopólipos de la enfermedad inflamatoria intestinal crónica, la hiperplasia linfoide, los granulomas de bario y los pólipos fibroides inflamatorios.

ETIOLOGÍA Y PATOGENIA. Se sabe que la mayoría de los pólipos de colon, con excepción de los juveniles, aparecen en mayor número con la edad, que existen familias con síndrome de poliposis difusa, que son más frecuentes en los hombres y que su prevalencia está aumentada en algunas zonas del planeta con características dietéticas y ambientales muy definidas; por todo esto se deduce que pueden existir una serie de factores etiológicos muy diversos que podrían resumirse en factores hereditarios, embriopatías, endocrinopatías, edad, infecciones y factores geográficos y ambientales.

En la actualidad se otorga gran importancia a los factores dietéticos, ya que existen pruebas fehacientes de que el compromiso del colon por algunas enfermedades, como la apendicitis, la divertículosis, la colitis ulcerosa, los adenomas y el cáncer colorrectal tiene una clara relación con el tipo de dieta consumida, lo que se demuestra estadísticamente en las variaciones existentes en diversas regiones con dietas totalmente distintas. La fibra vegetal es uno de los factores dietéticos más considerados. Efectivamente, por un lado acelera el tránsito intestinal y por otro, aumenta el volumen de las heces, con lo que los carcinógenos que ingresan por vía oral o aquellas sustancias transformadas por la flora intestinal en carcinógenos actúan durante menos tiempo y están menos concentrados.

También se ha observado un aumento de los mutágenos y nitrosaminas en las heces de individuos que consumen grasas y proteínas animales en abundancia.

Al parecer las bebidas alcohólicas, sobre todo la cerveza, tienen cierta relación con la aparición del cáncer colorrectal en algunos países.

Los niveles bajos de colesterol aumentan el riesgo de aparición de adenomas, y se sospecha que la mayor cantidad de ácidos biliares en las heces afecta la formación de carcinógenos del colon.

Aparentemente, una dieta rica en retinol, carotenos y ácido ascórbico protege contra la aparición de adenomas y cáncer de colon.

En definitiva, parece que, además de algunos factores que podrían definirse como endógenos, existen otros más importantes, los carcinógenos, que comprenden una serie de sustancias que ingresan en la economía desde el exterior y constituyen el carburante necesario para poner en marcha el motor de las cambios en la mucosa colónica. Cabría preguntarse cómo y por qué se produce el aumento anormal de las células colónicas. Se sabe que las células epiteliales nacen, proliferan y mueren a una velocidad increíble; así, las células del epitelio rectal se renuevan totalmente en un plazo de 6-8 días. Esto indica que debe existir algún mecanismo que equilibre el intercambio celular para que la mucosa conserve su normalidad. En ocasiones puede ocurrir algún error que dé lugar al crecimiento de un pólipo y, probablemente, ésta sería la causa de la formación de los pólipos hiperplásicos o metaplásicos. Sin embargo, las células de los adenomas presentan una maduración y proliferación diferentes de las de la mucosa normal, y llama la atención el hecho de que, a pesar de que existe un crecimiento desenfrenado, los adenomas conservan su tamaño durante largos períodos; esto hace suponer la existencia de un freno, quizá más importante que en el tejido normal, que en un momento determinado falla, por motivos que no se conocen, y entonces se produce un crecimiento aberrante de los adenomas. Posiblemente es en este mecanismo de freno donde pueden intervenir, por un sistema todavía no conocido, algún tipo de carcinógenos.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS. Según diferentes estadísticas, aproximadamente la tercera parte de los pólipos de colon son asintomáticos y pueden detectarse durante una exploración por otros motivos. Cuando producen síntomas, las manifestaciones clínicas más frecuentes son las que se describen a continuación.

Pérdidas hemáticas. Constituyen el síntoma más generalizado (45-50 %). Por lo común los pólipos, sobre todo los del colon izquierdo, se manifiestan con una rectorragia, caracterizada por la presencia de sangre roja mezclada con las heces. La hemorragia, cuando los pólipos están situados en el colon derecho, no suele ser visible si no es masiva, y puede detectarse cuando se utilizan métodos de laboratorio para el diagnóstico de la sangre oculta en las heces. En caso de hemorragia masiva, la sangre no es roja sino que adquiere una coloración más oscura.

Cambios del ritmo defecatorio. Suelen asociarse con pólipos de gran tamaño y según su localization pueden provocar estreñimiento, como ocurre en los que afectan el colon sigmoide, o diarrea, por lo general abundante, como sucede con los vellosos. Estos cambios aparecen aproximadamente en el 10 % de los pacientes.

Dolor abdominal. Está presente en el 5 % de los casos, suele ser de carácter espasmódico, en retortijón, y acompaña a los pólipos de gran tamaño que comprometen la luz del colon.

Moco abundante en las heces. Este síntoma es característico de los grandes pólipos vellosos que, como ya se ha dicho, pueden ocasionar diarreas mucosas, a veces tan importantes que producen graves alteraciones electrolíticas.

Dispepsia. Por último, un porcentaje no despreciable de estos pacientes presentan un cuadro dispéptico vago, con flatulencia, distensión abdominal y dolores difusos, que puede sugerir la existencia de un cuadro funcional.

DIAGNÓSTICO. La existencia de datos clínicos que sugieren la presencia de pólipos, como los que se han reseñado, el descubrimiento de sangre oculta en las heces o, aunque no haya síntomas, el hecho de pertenecer a los denominados grupos de riesgo, como sucede con los que tienen antecedentes familiares de pólipos o cáncer colorrectal, sobre todo si son mayores de 40 años, obliga a poner en práctica métodos que confirman el diagnóstico de sospecha, lo cual sólo es posible con el estudio radiológico o endoscópico.

Radiología. El estudio radiológico debe incluir una radiografía simple de abdomen y la realización de un enema opaco, el estudio postevacuación y la práctica del doble contraste. El interés y la pericia del radiólogo son muy importantes para obtener buenos resultados diagnósticos con esta técnica.

El estudio radiográfico puede establecer el diagnóstico al mostrar un defecto de repleción en la luz intestinal, más o menos grande, pediculado o sésil y bien delimitado. Sin embargo, esta exploración tiene varios inconvenientes, como la baja sensibilidad para detectar lesiones inferiores a 5 mm, la existencia de defectos de repleción que pueden corresponder a restos fecales, lo que puede plantear dudas razonables, la imposibilidad de realizar estudios anatomo-patológicos para diagnosticar la naturaleza de la lesión y, por último, el hecho de no poder actuar terapéuticamente sobre la lesión.

Endoscopia. Debido a los inconvenientes que se acaban de enumerar para la radiología, en la actualidad la endoscopia constituye el método idóneo tanto para el diagnóstico como para el tratamiento de estas lesiones. Con los aparatos actuales y con una experiencia adecuada por parte del endoscopista, parece ser la técnica más adecuada ante la sospecha de la existencia de pólipos.

En la actualidad, con la utilización de los videoendoscopios, que permiten una visión más ampliada y tienen mayor flexibilidad, se debe intentar hacer siempre una colonoscopia total, para lo cual es muy importante, además de la experiencia del endoscopista, la preparación psicológica del paciente, el empleo de ansiolíticos y/o espas-molíticos y una perfecta limpieza del colon. Este estudio completo del colon será más necesario si se encuentran pólipos en cualquier tramo, ya que desde que se utiliza en forma más sistemática la colonoscopia flexible, y por estudios de autopsia, se sabe que, aunque la mayor parte de las lesiones se encuentran en el colon izquierdo, no es despreciable el número de las que existen en el colon derecho.

A pesar de la realización de una colonoscopia total, hay que tener presente que los pólipos de pequeño tamaño e incluso los más grandes pueden pasar inadvertidos hasta para el endoscopista más experto, sobre todo los situados en el asa sigmoide, en los ángulos esplénico y hepático o, incluso, detrás de un haustra. Por este motivo, se recomienda repetir la colonoscopia dentro de los 6 meses después de haber extirpado uno o más pólipos.

PÓLIPOS DE COLON Y CÁNCER. Como se ha visto, según su origen se distinguen los pólipos epiteliales y los que nacen de las estructuras submucosas, o pólipos no epiteliales. De todos ellos, los que tienen potencial de malignización son los adenomas y en la actualidad se acepta el hecho de que el tejido adenomatoso es el precursor del cáncer colorrectal. La secuencia adenoma-carcinoma sería la siguiente: pólipo adenomatoso ?> displasia ?> carcinoma intraepitelial ?> carcinoma intramucoso ?> cáncer invasor.

Clásicamente se ha considerado que los otros pólipos mucosos (hiperplásicos) no tienen potencial de malignización; sin embargo, en algunos estudios se ha visto aparecer un cáncer a partir de un pólipo que se había diagnosticado como hiperplásico. Profundizando en el problema y estudiando bien este tipo de pólipos se ha llegado a la conclusión de que en cierto porcentaje de ellos puede haber un componente adenomatoso que los haga potencialmente malignos. Por eso, puede afirmarse que el único pólipo que no presenta riesgo alguno de desarrollar un cáncer es el que se ha extirpado.

Hace años, cuando la extirpación del pólipo debía realizarse por métodos quirúrgicos, esta intervención constituía un problema y, en muchos casos, un enorme riesgo. En la actualidad, debido a la facilidad y el escaso peligro de la polipectomía endoscópica, es indiscutible que se trata del tratamiento de elección y el mejor medio para prevenir el cáncer colorrectal. Por lo tanto, como ya se ha señalado, cuando se observa un pólipo en el colon se debe proceder a su extirpación endoscópica a menos que ésta sea técnicamente imposible, único caso en el cual puede estar justificada la toma de biopsias como método alternativo para diagnosticar la naturaleza histológica del pólipo.

Una vez extirpado, como el aspecto macroscópico del pólipo no permite conocer su estirpe histológica y mucho menos afirmar o negar su malignidad, debe remitirse al anatomopatólogo para que realice un estudio exhaustivo.

TRATAMIENTO. Desde la aplicación de métodos terapéuticos a través de la endoscopia, el tratamiento actual de las lesiones polipoides benignas del colon es la polipectomía endoscópica, ya que tiene bajo costo social, menor agresividad y riesgos mínimos, siempre que se efectúe en un centro con personal experimentado, con una buena técnica endoscópica y con instrumental adecuado.

Prácticamente no existen contraindicaciones si se respetan pautas como la normalidad de las pruebas de coagulación, el buen estado cardiorrespiratorio del paciente y las que se derivan de la propia morfología del pólipo: que no sobrepase los 5 cm de diámetro y que la base de implantación no sea muy amplia.

La técnica es relativamente sencilla si se tiene suficiente experiencia endoscópica; por lo general puede realizarse en forma ambulatoria, pero se debe ingresar preventivamente a los pacientes en los que se hayan detectado anomalías de la coagulación o a aquellos que presenten alto riesgo en la aplicación de cualquier técnica agresiva.

Las complicaciones, aunque son raras si se aplican las normas de seguridad adecuadas, son las hemorragias y la perforación del colon. La hemorragia, cuya frecuencia oscila entre el 1 y el 3 %, casi siempre cesa en forma espontánea; si es importante, se debe vigilar al paciente, reponer la sangre perdida y, si persiste, intervenirlo quirúrgicamente. La perforación del colon puede sobrevenir cuando los pólipos presentan una base de implantación sésil o, si son pediculados, cuando la sección del pedículo se realiza muy abajo. Esta complicación oscila entre el 0,5-1,5 % de los casos.

Existe controversia en lo que respecta al tratamiento de los pólipos que presentan focos de adenocarcinoma, que se conoce con certeza cuando éste ha sido extirpado y estudiado completamente por el anatomopatólogo.

Muchas veces, 3-4 semanas después de realizar la polipectomía es muy difícil localizar la cicatriz, cuestión de vital importancia para el seguimiento de los pólipos con focos de carcinoma in situ. Por eso, los autores preconizan que en aquellos pólipos que plantean la mínima sospecha macroscópica de transformación maligna se realice un tatuaje en la zona de implantación mediante la inyección submucosa de tinta china, lo que permitirá localizar con facilidad, posteriormente, la cicatriz.

Si se tiene la seguridad de que se ha extirpado por completo y el adenocarcinoma es bien diferenciado, sin que exista infiltración del pedículo, y el tejido maligno no rebasa la muscular de la mucosa puede decirse que se ha realizado la exéresis del tumor sin peligro de recidiva.

Hay que tener presente que la propagación linfática del adenocarcinoma del colon, si no sobrepasa la túnica muscular, es prácticamente imposible, según los estudios realizados por Fenoglio en 1973 y que en la actualidad no han sido refutados.

En estos casos, se debe realizar un control endoscópico de la zona cicatrizal, con toma de muestras numerosas, para determinar la presencia o ausencia de tejido maligno.

Cuando existen dudas sobre si el pólipo se ha extirpado total o parcialmente (suele ocurrir en aquellos que presentan una base de implantación amplia), y el adenocarcinoma es mal diferenciado, debe realizarse la colectomía parcial de la zona, con vaciamiento ganglionar regional.

Según estos criterios, muchos de los adenocarcinomas implantados sobre pólipos adenomatosos pueden ser tratados por polipectomía endoscópica.

Si el tamaño de los pólipos es superior a los 5 cm, si presentan una base de implantación muy ancha y son sésiles, como ocurre en muchos tumores vellosos, y no se está seguro de su extirpación completa, se debe llevar a cabo el tratamiento quirúrgico mediante colectomía segmentaria.

El número de pólipos es otro factor que debe tenerse en cuenta, ya que ante la presencia de muchos pólipos hay que considerar la posibilidad de que se trate de una poliposis difusa de tipo hereditario, es decir, una adenomatosis con potencial de malignización; por eso, en estos casos el tratamiento debe ser quirúrgico. La técnica más segura es la colectomía total con ileostomía, pero plantea problemas de aceptación por parte del paciente, sobre todo en los pacientes jóvenes. Si los pólipos rectales no son demasiado abundantes, se puede practicar la anastomosis ileorrectal con extirpación y fulguración de los pólipos residuales del muñón rectal, sometiendo al paciente a controles periódicos.

Las nuevas técnicas quirúrgicas de colectomía subtotal con mucosectomía del recto o el empleo de autosuturas que permiten la conservación de 3-4 cm de la ampolla rectal y que, por lo tanto, preservan el esfínter y la continencia, obvian, cuando es factible hacerlas, todos los inconvenientes de la ileostomía.

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